医疗险理赔 说话不注意或被拒赔

医疗险理赔 说话不注意或被拒赔插图

  当下被投诉最多的行业之一应该就是保险了。关于这也不赔那也不赔的保险案例实在是伤透了消费者的心。事实上,保险理赔也有“蝴蝶效应”,一个细节往往导致能否成功理赔,其中与保险业务员、医生的沟通很重要。

  案例工作滑倒受伤却被拒赔

  一公司为其员工投保某保险公司的团体人身意外伤害保险,并附加意外伤害医疗费用保险。在其合同有效期内的一天,工作中的被保险人张女士由于地滑不慎滑倒,扭伤了腰部。后经医院拍片,诊断为腰椎肩盘突出导致疼痛,要求张女士接受住院治疗。住院一星期后,花费4000多元。这种情况报销吗?

  通常消费者认为地滑摔倒是意外事故,应该赔偿,但事实上类似这种情况被拒赔的不在少数。因为意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,而腰椎肩盘突出本身属于疾病,因此保险公司没有给予张女士赔偿。

  专家拒赔其实可避免

  其实,很多拒赔是可以避免的。记者了解到,部分消费者购买保险后往往“先斩后奏”,这是导致保险拒赔或惜赔的原因之一。此外,由于保险代理人出于保险相关知识水平的原因,没有给客户提供可以有效避免麻烦的建议也是原因之一。

  对此,保险专家建议,首先要到正规医院就医就诊,很多人贪图方便就近找一般的小门诊就诊导致拒赔,如果需要住院则必须到就近的保险公司指定医院治疗。其次,和医生的沟通很重要。以张女士为例,能否赔偿要看具体诊断的结果是否与摔伤有关,需向医生着重说明是因为摔伤后导致的疼痛。因为这类情况能否赔偿,医生在病历本上的自述栏内容很可能决定索赔的成败。只要确认是因为摔伤导致疼痛则可以获赔。如果与摔伤无关的疾病,则不在赔偿范围内。

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